Ces dernières années, les contrôles des infirmières libérales par la CPAM s’intensifient, les exposant au risque pénal.

Le Monde titrait récemment : “Fraude à l’Assurance-maladie : quand les escrocs sont les infirmiers, les kinés ou les médecins.” L’article évoque une lutte acharnée contre la fraude, où les professionnels de santé, y compris les infirmières libérales (IDEL), sont de plus en plus surveillés. En 2023, l’Assurance Maladie a détecté et stoppé 466 millions d’euros de fraudes, un montant qui a presque doublé depuis 2015. Ce chiffre témoigne de la montée en puissance des contrôles et de la mobilisation des équipes de la Sécurité sociale. Mais derrière ces chiffres, des professionnels se trouvent accusés d’erreurs, voire de fraude, alors même que la complexité de leur métier les confronte quotidiennement à des imprévus.

Infirmières libérales : entre rigueur administrative et complexité des soins

Depuis la crise sanitaire, les infirmières libérales, déjà soumises à des tarifs inchangés depuis quinze ans, sont prises dans une mécanique de contrôles renforcés. Ces derniers, motivés par l’objectif de réduire la fraude, peuvent être déclenchés par une activité jugée “atypique” ou des erreurs de cotation. Dans le secteur des infirmières, la nomenclature (NGAP) impose des règles strictes pour chaque acte, son tarif, et parfois sa durée. Une nomenclature vaste, difficile à suivre au jour le jour, et qui laisse place à l’erreur.

Chaque acte mal codé, chaque durée non conforme, peut être requalifié en indu par la CPAM, avec des conséquences lourdes. Ainsi, la seule erreur dans la facturation d’une injection ou d’un pansement peut amener la CPAM à réclamer des remboursements, considérant ces actes comme “indus”. En 2023, les infirmiers représentaient 50 millions d’euros des sommes en fraude détectée, un chiffre qui peut sembler démesuré quand on connaît les réalités de leur travail.

Des contrôles en augmentation et des accusations qui se multiplient

La CPAM a intensifié ses efforts : en 2023, 70 % des 466 millions d’euros de fraudes détectées étaient imputables aux professionnels de santé. Les infirmières, tout comme les transporteurs sanitaires, les centres de santé ou les médecins généralistes, sont parmi les plus surveillés. Chaque métier possède ses spécificités, mais la règle est la même pour tous : l’Assurance Maladie attend une conformité sans faille.

Depuis 2021, les efforts de contrôle se sont accrus, avec 200 centres de santé contrôlés et 21 déconventionnés. Et depuis janvier 2024, de nouvelles task-forces ont vu le jour pour coordonner et harmoniser les enquêtes. Mais cette intensification des contrôles se traduit aussi par une pression accrue sur les IDEL, qui doivent maintenant défendre des actes réalisés il y a parfois des années.

Que faire en cas de notification d’indu ?

Lorsqu’une infirmière reçoit une notification d’indu, elle est confrontée à une procédure stricte. Elle peut commencer par formuler des observations, et si la CPAM maintient son exigence, saisir la Commission de Recours Amiable (CRA). Le processus peut ensuite mener au Pôle social du Tribunal judiciaire. Le parcours est long et technique, nécessitant de prouver la bonne foi de chaque acte et de chaque minute passée auprès d’un patient.

“Nous ne travaillons pas avec un chronomètre dans la tête !”

Laura, IDEL à Marseille

Pour les IDEL, les accusations de fraude sont difficiles à vivre, d’autant que la marge d’erreur est mince. Certaines erreurs peuvent être dues à des imprécisions administratives, d’autres à des contraintes de soins qui ne correspondent pas aux codes de la NGAP. “Nous ne travaillons pas avec un chronomètre dans la tête !” s’exclame Laura, infirmière libérale à Marseille. Pour elle, et pour beaucoup d’autres, la NGAP est un cadre qui ne s’adapte pas toujours aux besoins fluctuants des patients.

Le passage au pénal : la défense est une question de survie

Lorsque la CPAM estime que les erreurs sont intentionnelles, les accusations deviennent plus graves : elles relèvent alors du droit pénal. Les infirmières libérales risquent de l’emprisonnement, une amende et des peines complémentaires qui peuvent être fatales pour leur activité. Le système de santé repose en grande partie sur la confiance accordée aux professionnels, mais la frontière entre l’erreur et la fraude est ténue. Et seul un avocat pénaliste, accompagné d’un expert en droit de la sécurité sociale, peut assurer une défense efficace.

Dans cette situation, il est crucial de rappeler que l’intention frauduleuse doit être prouvée. Dans une procédure pénale, chaque détail compte. L’avocat peut démontrer que les erreurs de cotation sont liées à des circonstances particulières, et que la complexité des soins explique parfois des irrégularités apparentes. Une mauvaise cotation n’est pas nécessairement une fraude, et la défense doit faire la lumière sur ces nuances.

Conclusion : la rigueur nécessaire mais aussi la compréhension des réalités de terrain

Pour l’Assurance Maladie, l’objectif est clair : atteindre 2,4 milliards d’euros de fraudes stoppées d’ici 2027. Ce chiffre témoigne d’une volonté de transparence, mais il est aussi source de pressions pour les infirmières libérales, accusées parfois pour des erreurs administratives mineures.

Face à ces accusations, la défense doit être claire et solide. La pratique infirmière est une discipline où chaque patient est unique et chaque soin ajusté à ses besoins. Or, la réglementation, parfois trop rigide, ne laisse pas toujours cette liberté. Le rôle d’un avocat compétent est de montrer que derrière les chiffres et les notifications d’indu, il y a des professionnels engagés, qui méritent un cadre plus souple et adapté à la réalité de leur pratique.

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